«Мы видим среди людей на улице тех, кто вернулся с военных действий»
В декабре 2024 года на заседании Совета при президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека НКО обсуждали недоступность в стране медицинской помощи для бездомных. По итогам встречи президент дал поручение правительству разработать порядок оказания врачебной помощи людям без определенного места жительства и документов. Почему эта проблема стоит сегодня особенно остро, объясняет директор московской благотворительной организации помощи бездомным «Ночлежка» Дарья Байбакова.
В феврале 2020 года Минздрав РФ разослал в регионы памятки с информацией об оказании медпомощи людям без определенного места жительства. В памятке говорилось о недопустимости отказа бездомным в лечении, а также о гарантиях оказания помощи людям вне зависимости от наличия документов. Памятку ведомство подготовило совместно с синодальным отделом по благотворительности РПЦ. Однако эта памятка носит рекомендательный характер, тогда как отказы бездомным в плановой медпомощи обусловлены существующим законодательством.
«К нам часто приходят клиенты, единственная просьба которых — вызвать им скорую»
— Да, скорая помощь по закону оказывается всем людям независимо от статуса, документов, регистрации, гражданства и всего остального. В крупных городах мы редко встречаем случаи, когда скорая в Москве приехала, увидела, что это бездомный человек, и не забрала его. А вот в регионах такие ситуации происходят часто: скорая приехала и не забрала — или забрала, а за углом высадила.
И есть сложность, связанная с тем, что у бездомных обычно нет телефонов, а скорую надо вызвать. К нам в «Ночлежку», например, довольно часто приходят клиенты, единственная просьба которых — вызвать им врача. Они знают, что если это сделает организация, то бригада точно приедет и мы проконтролируем, что человека доставят в больницу.
Так что, с одной стороны, скорая помощь есть, и это хорошо, но, с другой стороны, в этой сфере тоже есть проблемы.
Но поручение президента касалось именно плановой медпомощи, которая недоступна людям без документов. А некоторая плановая помощь привязана не только к документам, а еще и к регистрации, причем постоянной.
— Да, в частности. Недоступность психиатрической помощи для людей без регистрации очень сильно влияет на нашу работу. Психиатрия для бездомных — это вообще большая, очень сложная и очень важная тема. Если у человека есть психиатрический диагноз и нет терапии, его состояние постепенно ухудшается до критического, вплоть до смерти.
Но огромная проблема еще и в том, что даже существующая система помощи бездомным людям не предназначена для людей с психиатрическими диагнозами.
Представим себе человека, у которого шизофрения, и он не получает терапию. У него случается манифестация болезни, он может вести себя где-то агрессивно, как-то не так с кем-то разговаривать. И если он в таком состоянии приходит в государственный приют, в МФЦ или встает в очередь за тарелкой супа от какого-нибудь гуманитарного проекта, то чаще всего его поведение воспринимается как нарушение социальных норм, и такой человек оказывается исключен даже из существующей системы помощи.
— Да, потому что в любом проекте помощи важна безопасность сотрудников. И человек остается один на один с болезнью. А дело не в том, что он не может себя сдержать, а в том, что он болен.
Такие люди, например, не могут понятно объяснить соцработнику, какая именно помощь им нужна. И в стране нет никаких специализированных проектов, которые бы для таких людей работали.
Получается, с одной стороны, они не получают терапию и их болезнь только прогрессирует, а с другой стороны, даже существующая система помощи, которая обеспечивала бы их едой, одеждой, ночлегом, для них становится недоступной.
У нас есть клиентка, у нее шизофрения. Она регулярно приходила в «Ночлежку», ее состояние ухудшилось, мы вызвали ей скорую психиатрическую помощь, ее госпитализировали, она получала какую-то терапию, а потом ее выписали на амбулаторный режим, назначили таблетки и уколы. Но она на улице живет, и некому даже сделать ей укол. И вот она к нам пришла, и мы понимаем, что вся оказанная ей помощь сойдет на нет, потому что она не сможет лечиться на улице. Никто не контролирует, пьет ли она таблетки, ее не может принять врач амбулаторно, потому что плановая помощь для бездомных недоступна, и даже если мы поможем ей сделать документы и полис ОМС, то плановую психиатрическую помощь она не получит без постоянной регистрации. И мы видим по ее состоянию, что эффект от лечения сходит на нет и болезнь снова начинает прогрессировать.
— Во многих регионах люди с ВИЧ без регистрации не могут получить положенную им помощь. Например, в Москве людям без постоянной московской регистрации никакую ВИЧ-терапию не назначат. В Московской области требуют регистрацию, но принимают хотя бы временную, но все равно это осложняет получение помощи, ведь у многих бездомных нет никакой регистрации. И мы знаем, что нашим клиентам часто предлагают купить регистрацию, что совершенно незаконно. У нас был клиент, который имел каким-то образом раздобытую еще до прихода к нам временную регистрацию в Московской области, ему выдавали препараты, назначали ВИЧ-терапию.
А потом срок регистрации истек, и человеку нужно было поменять препараты, сдать анализы — и его буквально на территорию этого спеццентра в Московской области не пустили. То есть там вход при предъявлении регистрации. В прошлом году умер наш клиент, молодой парень, который жил в нашем приюте. У него был ВИЧ-положительный статус, и он умер, потому что у него не было постоянной регистрации в Москве, он довольно тяжело получал эту ВИЧ-РВТ-терапию, и в момент смены лекарств у него сильно упал иммунитет, ему стало плохо, его забрали в больницу, и там он умер. Парню было 33 года, и, на мой взгляд, главная причина, почему так случилось,— это недоступность ВИЧ-терапии.
Еще к постоянной прописке привязана паллиативная помощь. Если человек без постоянной регистрации умирает, хоспис для него недоступен.
Любая плановая высокотехнологичная медпомощь часто тоже привязана к регистрации. Получить протез, сделать плановую операцию — все это невозможно для наших клиентов.
— Именно так.
«Большинство бездомных умирает от инфекционных заболеваний — например, от ВИЧ»
— Раньше мы собирали данные только о количестве умерших, не имеющих регистрации или неопознанных. А в прошлом году мы впервые получили от Росстата данные о причинах смертности людей из этих категорий.
Наши коллеги из проекта «Если быть точным», которые специализируются на анализе государственной статистики, очень подробно все посчитали и разложили по полочкам средние показатели — например, они выяснили, что у бездомных людей в четыре раза выше шанс умереть от внешних причин, чем у не бездомных.
И из этих данных мы увидели, что в среднем по стране бездомные живут на 19 лет меньше, чем остальные. Если смотреть разбивку по регионам, то видно, что в Москве эта разница — порядка 24 лет, а в Омске — 17 лет.
— Эта разница тем больше, чем более продвинутые системы здравоохранения в городе. В Москве система здравоохранения лучше, чем в любом другом регионе. И это значит, что люди здесь в среднем живут дольше, чем в других регионах. И если бы для бездомных был доступен такой уровень здравоохранения, они жили бы, как и обычные горожане, довольно долго. Но поскольку им плановая медпомощь недоступна, то они и умирают раньше остальных горожан. А в регионах, где с медициной не очень хорошо, и обычные люди раньше умирают, чем жители Москвы. В то же время смертность в стране в целом снижается из года в год.
Мы видим по статистике, что в большинстве регионов людей умирает меньше, а доля умерших бездомных каждый год растет. Нет ни одного региона, в котором в среднем бездомные люди доживают до пенсионного возраста.
Эти данные показывают, насколько сильно дискриминированы люди отсутствием медицинской помощи и насколько дольше они могли бы жить, если бы она для них была доступна.
— По статистике мы видим, что бездомные люди чаще всего умирают от тех причин, от которых все остальные люди в России уже не умирают. То есть это болезни, которые лечатся, если доступна плановая помощь. Большинство бездомных умирает от инфекционных заболеваний, например от ВИЧ или туберкулеза, и от респираторных, например от пневмонии. И на третьем месте — смертность от внешних причин: обморожения, убийства, ДТП.
— 57 тыс. человек в России и 5 тыс. человек в Москве. Я уверена, что эта цифра сильно уменьшится, если ситуация с оказанием медпомощи изменится.
— В целом доступность плановой помощи для людей без регистрации — это очень здравая идея. Но если возвращаться к поручению президента, у него срок выполнения — до июля этого года. Ответственный за выполнение — премьер Мишустин. Больше у нас нет никаких деталей, как оно будет реализовано.
В целом есть разные подходы к решению этой проблемы.
Можно организовывать отдельные больницы для людей без документов и регистрации. Так, например, работает здравпункт в Петербурге. Это единственный пример в России специализированного медицинского учреждения при государственной больнице.
Я не говорю о некоммерческих организациях, а именно о государственной помощи. Этот здравпункт уже много лет принимает людей независимо от наличия каких-либо документов. И это один из путей решения проблемы.
Но очень важно, чтобы такое учреждение работало не формально, а реально.
У нашей организации нет медицинской лицензии, и вообще в России всего две или три НКО ее имеют, потому что это дорого и сложно организовать бюрократически. Поэтому зона оказания медицинской помощи для бездомных не покрыта ни государством, ни НКО.
Как власти хотят бороться с ростом числа бездомных
В Москве департамент труда и соцзащиты полтора года назад запустил медицинский автобус. И мы очень радовались, что он стал приезжать к нам в каждый приемный день (это понедельник, вторник, четверг и пятница.— “Ъ”). И наши клиенты были очень воодушевлены. Но на поверку оказалось, что в этом медицинском автобусе сидит фельдшер, который не может провести никаких исследований. Там нет оборудования, нельзя сделать ЭКГ, КТ, рентген, получить таблетки или направления. Максимум, что он может,— сделать перевязку и сказать, к какому врачу надо пойти пациенту.
Если будут появляться какие-то отдельные мобильные или стационарные пункты медпомощи бездомным, важно, чтобы там были узкие специалисты и оборудование, иначе плановую помощь не оказать.
Есть еще путь — внутри существующих поликлиник или больниц открыть канал, по которому люди без документов и регистрации могут получить помощь. Может быть, выделить квоты. Но в целом мы сегодня находимся в той точке, когда нет ничего и отсутствие помощи очень стигматизирует людей. Бездомный не может получить стоматологическую помощь, поэтому среди бездомных так много людей без зубов.
— Минздрав говорит, что если мы сделаем плановую помощь для людей без документов и регистрации доступной, то в целом любой человек может пойти по этому пути и не получать полис ОМС. В России нет определения бездомных людей, и поэтому, собственно, я понимаю в некоторой степени опасения Минздрава. Мы тоже думали о том, как разграничить бездомных и всех остальных. Можно привязать такую помощь бездомным к справке, которую мы выдаем нашим клиентам. Это значит, что мы знаем этого человека, подтверждаем, что он действительно нуждается в такой помощи. Это был бы очень хороший путь, потому что у людей появился бы стимул прийти к нам за справкой, а мы бы больше про них узнавали, накапливали знания. Конечно, это не идеальная модель, поскольку в регионах нет таких благотворительных учреждений, как наше, но есть же государственные учреждения.
«Люди без гражданства исключены из правового поля»
— В международной практике есть такой формат помощи, как уличная медицина. Его нет в России, но в других странах он часто применяется. Смысл уличной медицины заключается в том, что врачи приезжают, например, на вокзалы или в другие места, где находятся бездомные, и оказывают помощь там. В рамках такой помощи возможно консультирование узких специалистов, выдача каких-то лекарств. В России такая деятельность была бы нелегальной, потому что медицинская лицензия в нашей стране привязана к помещению, то есть лицензируется не работа врача, а место, в котором он работает. Но уличная медицина могла бы стать компромиссным вариантом, потому что ее могли бы применять и государственные учреждения, и благотворительные организации. И это могло бы снизить нагрузку на государственные медицинские учреждения. А идеально было бы соединить медпомощь, которую можно оказать прямо на улице или, например, в нашем приюте, и медпомощь, требующую обследования или лечения в больнице. Мы пытались обсуждать эту идею с Минздравом. У нас не получилось. Может быть, теперь что-то и выйдет.
— Когда мы это обсуждали, Минздрав был настроен очень резко, они говорили, что в целом не видят никакой проблемы медпомощи бездомным: все же просто, надо получить полис и прикрепиться к поликлинике.
Почему бездомных в Москве не становится меньше
А полис человек не может получить, потому что у него нет паспорта. Чтобы восстановить паспорт, нужно время. Если у человека высокое давление или сильные боли, он не может ждать, пока ему восстановят паспорт. Да и восстанавливать паспорт, честно говоря, в России все сложнее и сложнее. Мы много лет работали по системе, когда наш клиент идет в МФЦ и просто подает документы. Единственное, что нам нужно было сделать,— взять на себя оплату госпошлины. Но уже с прошлого года в Москве просто прийти в МФЦ нельзя — надо записаться через аккаунт на «Госуслугах» или на «Мос.ру». Но у бездомного часто нет телефона и нет аккаунта на «Мос.ру». И он не может его создать. В августе 2024 года мы написали письмо московскому правительству о том, что бездомные люди не могут зайти на «Мос.ру». Тогда нам удалось победить систему, нам сказали, как должен выглядеть процесс: для людей без документов предусмотрели специальный вариант записи. Но прошло буквально несколько месяцев, появился новый порядок, и теперь для восстановления паспорта человеку нужен аккаунт на «Госуслугах». И мы снова уперлись в ту же проблему — бездомный не может сам решить ее. Процедура стала еще длиннее. Человеку надо создать аккаунт на «Госуслугах» (для этого нужен телефон или компьютер и еще часто чья-то помощь), потом, после получения паспорта, нужно запросить полис ОМС, потом нужно прикрепиться к поликлинике.
Но даже если есть паспорт, полис ОМС, но нет постоянной регистрации, то некоторые виды медпомощи все равно будут недоступны.
А еще существует большая категория людей с советскими паспортами, без российского гражданства. Они вообще исключены из правового поля. Восстановление российского гражданства на основании советского паспорта до сих пор занимает больше года. А для людей без гражданства, не имеющих даже советского паспорта, просто нет никаких процедур, чтобы получить документы. Это тупик. Они живут десятилетиями вне правового поля.
У нас есть клиент, у него диагноз «шизофрения». Он никогда не имел российского гражданства, был гражданином другой страны. Но он живет в Москве больше 20 лет. Он знает свой диагноз, осознает свои проблемы. Он очень странно всегда себя ведет, приходит к нам побитый, все время с кем-то разговаривает. Но это один из самых дисциплинированных наших клиентов, он приходит на все приемы. И у нас нет никакой возможности помочь ему с лечением его психиатрического диагноза, с получением документов, потому что у него нет гражданства. Очень тяжело просто наблюдать и никак не уметь помочь.
— Есть единственный индикатор, это исследование Validata, модель, которая пару лет назад была опубликована. В нем говорится о том, что на всю страну около 2 млн бездомных, а в Москве — около 238 тыс.
Но это исследование было сделано в 2020 году. Мы видим, что в последние годы количество бездомных только увеличивается и ничего не делается для того, чтобы оно уменьшалось.
Как выпускники детских домов, беженцы и люди в трудной жизненной ситуации становятся бездомными
Мы видим среди людей на улице тех, кто вернулся с военных действий. У них ПТСР, психиатрические и психологические проблемы. Кажется, у государства есть иллюзия того, что все они пройдут через фонд «Защитники Отечества» и им будет оказана максимальная помощь. Это не так.
У нас был клиент, например, который воевал в «Вагнере», вернулся, получил все положенные выплаты и пришел к нам спустя месяц, сказав, что пропил все деньги, которые у него были, потому что он не спит и алкоголь — единственный способ справиться. И он говорил, что больше не может, что все время пьет, стал все забывать, и нет больше ни денег, ни документов.
Мы видим этих людей в наших гуманитарных проектах — у пунктов обогрева, у нашего Ночного автобуса, в очередях за едой. Среди них есть те, кто был на фронте и не хочет туда возвращаться, есть те, кто был завербован через «Вагнер». Они ни в какой государственной системе помощи не участвуют.
Они агрессивно себя ведут, реагируют часто неадекватно. А у нас есть правило: если во время раздачи еды у нашего Ночного автобуса кто-то из клиентов начинает агрессировать, то мы заканчиваем раздачу и уезжаем. Ради безопасности наших волонтеров. И все последние случаи прекращения раздачи были связаны с тем, что агрессию проявляли какие-то люди в камуфляже, утверждающие, что они вернулись с фронта.
— Ну, во-первых, получить все без очереди. Они часто нетрезвые, потому что следствием ПТСР является алкоголизм. Внутри очереди у них возникают конфликты, им что-то не нравится, они начинают громко кричать, ругаться матом. Эти люди нуждаются в помощи, но механизмов для такой помощи сейчас нет. У государства есть иллюзия, что большие выплаты — какая-то страховка, основа для возвращения в обычную жизнь, но это так не работает.
